Ο Γρηγόρης Γεροτζιάφας, καθηγητής αιματολογίας στην Ιατρική Σχολή του Πανεπιστημίου της Σορβόνης και διευθυντής της ερευνητικής ομάδας Καρκίνος και Θρόμβωση “INSERM U938”, καταγράφει τις μεγάλες νίκες και τις σημαντικές γνώσεις που πρόλαβε να σημειώσει η Επιστήμη, έως σήμερα, αρχές Μαΐου!
Πρώτη: Εδώ στην Ευρώπη καταφέραμε να ελαττώσουμε την ταχύτητα εξάπλωσης του ιού έτσι ώστε να μάθουμε τον ιό, αλλά να μελετήσουμε και το νόσημα που αυτός προκαλεί.
Δεύτερη
Όταν υπάρξει ένα ξένος οργανισμός, όπως ο ιός SARS-CoV-2, μέσα στο ανθρώπινο σώμα κινητοποιείται ο ανοσοποιητικός μηχανισμός και το σύστημα φλεγμονής.
Το 1ο πρόβλημα είναι ότι σε ορισμένους ασθενείς πυροδοτείται εξαιρετικά έντονη φλεγμονώδης αντίδραση.
Το 2ο είναι ότι ο ιός δεν επηρεάζει μόνο τα κύτταρα των πνευμόνων, αλλά όλα τα κύτταρα που εκφράζουν τον υποδοχέα ACE2.
Ενώ στην αρχή θεωρήσαμε ότι o ιός SARS-CoV-2 προκαλεί μια βαριά πνευμονία, τώρα κατανοούμε ότι η νόσος COVID-19 (coronovirus disease 2019) αφορά σε περισσότερα συστήματα πέραν του αναπνευστικού. Μπορεί αρχικά να εκδηλώνεται στον πνεύμονα, καθώς το ανώτερο αναπνευστικό είναι η πρώτη πύλη εισόδου, αλλά στη συνέχεια εκδηλώνεται μεγαλύτερη διασπορά, σε πολλά συστήματα.
Οι διαταραχές της αιμόστασης και των ενδοθηλιακών κυττάρων (κύτταρα που επενδύουν τον εσωτερικό χιτώνα των αγγείων) είναι από τις σημαντικότερες στην παθογένεση της COVID-19.
Σήμερα είναι ξεκάθαρο ότι η COVID-19 είναι μια νόσος που αφορά στο αίμα και στα αγγεία.
Το αίμα περιέχει, μεταφέρει και διασπείρει τα «προϊόντα » της φλεγμονώδους αντίδρασης, της ενεργοποίησης του μηχανισμού της πήξης, και της ανοσολογικής απάντησης του οργανισμού. Τα ενδοθηλιακά κύτταρα ενεργοποιούνται και από τις τρεις διαδικασίες που πυροδοτούνται από την παρουσία του ιού. Επιπλέον μελετάται η πιθανή άμεση επίδραση του ιού στην διαδικασία ενεργοποίησης των ενδοθηλιακών κυττάρων.
Κατά συνέπεια συγκεντρώνονται οι αναγκαίες συνθήκες που δημιουργούν θρόμβωση: 1. Υπερπηκτικότητα του αίματος, 2. Ενεργοποίηση των ενδοθηλιακών κυττάρων 3. Διαταραχές της ροής του αίματος στο επίπεδο τόσο της μικροκυκλοφορίας (του πνεύμονα ή άλλων οργάνων) όσο και στο επίπεδο μεγαλύτερων φλεβικών ή αρτηριακών αγγείων.
Η διαδικασία σχηματισμού θρόμβων στη μικροκυκλοφορία του πνεύμονα οδηγεί στον σχηματισμού θρόμβων αναμεμειγμένων με βλέννη που δίνει την χαρακτηριστική εικόνα των υαλωδών σκιάσεων που παρατηρούμε στις αξονικές και μαγνητικές τομογραφίες των ασθενών με COVID-19 και στα νεκροτομικά ευρήματα. Αυτές οι παρατηρήσεις σε συνδυασμό με τα κλινικά και επιδημιολογικά δεδομένα οδηγούν στο συμπέρασμα ότι η COVID-19 είναι ένα νόσημα του αίματος και των αγγείων.
Από την ανάλυση των περίπου 500 ασθενών με COVID-19 που έχουν νοσηλευτεί στο κέντρο μας προκύπτει ότι περίπου το 10% των ασθενών στην πρώτη μέρα της νοσηλείας τους παρουσιάζουν μια σοβαρή αιματολογική διαταραχή που ονομάζεται “Διάχυτη Ενδοαγγειακή Πήξη” [στα αγγλικά “Disseminated intravascular coagulation” (DIC)]. Είναι υπερπηκτική κατάσταση (hypercoagulable state), στην οποία το αίμα μπορεί να πήζει διάσπαρτα μέσα στα αγγεία. Πρόκειται για μια εξελισσόμενης βαρύτητας αιματολογική διαταραχή την οποία συναντούμε συνήθως σε σηπτικούς ασθενείς.
Η σημαντική αύξηση των προϊόντων αποδόμησης της ινικής (D-Dimers) καθώς και η ελάττωση ενός σημαντικού φυσιολογικού ανασταλτή της πήξης που ονομάζεται αντιθρομβίνη που παρατηρείται σε αρκετούς ασθενείς με COVID-19 μαρτυρά την παρουσία αυτής της έντονης υπερπηκτικής κατάστασης. Το φαινόμενο αυτό παρατηρήθηκε ήδη στους πρώτους ασθενείς που νόσησαν από COVID-19 στην Wuhan και επιγράφτηκε στις πρώτες δημοσιεύσεις που προέρχονταν από την Κίνα. Δυστυχώς όμως οι πολιτικές/επιστημονικές αρχές τόσο στην Κίνα όσο και στην Ευρώπη και στην βόρειο Αμερική το υποτίμησαν.
Αυτό το 10% των ασθενών με διάχυτης ενδαγγειακής πήξης, που συναντάμε στην “είσοδο” των νοσοκομείων, γίνεται 30% όταν πια εξετάζουμε τους ασθενείς που νοσηλεύονται στην μονάδα εντατικής θεραπείας.
Οι ασθενείς αυτοί παρουσιάζουν σοβαρότερη διάχυτης ενδαγγειακής πήξης.
Γνωρίζουμε σήμερα ότι η παρουσία της υπερπηκτικής φάσης της διάχυτης ενδαγγειακή πήξης είναι ανεξάρτητος παράγοντας κινδύνου επιδείνωσης του νοσήματος που οδηγεί στον θάνατο.
Το γεγονός ότι περίπου 10% των ασθενών με COVID-19 παρουσιάζουν υπερπηκτική φάση της διάχυτης ενδαγγειακής πήξης την πρώτη μέρα της νοσηλείας τους σημαίνει ότι υπάρχει και ένας όχι αμελητέος αριθμός ασθενών που πάσχουν από COVID-19 βρίσκονται στο σπίτι τους και έχουν αυτή την αιματολογική διαταραχή. Καθώς το κέντρο που διευθύνω είναι εξειδικευμένο στις διαταραχές της αιμόστασης και κυρίως στης υπερπηκτικές (προθρομβωτικές καταστάσεις) είχαμε παρατηρήσει πολύ νωρίς κατά την έναρξη της επιδημίας COVID-19 την παθολογική κατάσταση που μόλις σας περιέγραψα.
Ως αποτέλεσμα εφαρμόσαμε πολύ νωρίς επιθετικά σχήματα χορήγηση αντιθρομβωτικής αγωγής με συνέπεια να έχουμε θετικά αποτελέσματα τουλάχιστον ως προς την προστασία των ασθενών μας από την φλεβική θρομβοεμβολική νόσο. Για τον ίδιο λόγο πολύ γρήγορα ως πρόεδρος της επιτροπή θεραπευτικών πρωτοκόλλων για την φλεβική θρόμβωσης του ελληνικού υπουργείου υγείας εισηγήθηκα τόσο στο υπουργείο όσο και στην ελληνική αιματολογική εταιρεία την εισαγωγή πρωτοκόλλων θρομβοπροφύλαξης και αντιμετώπισης της διάχυτης ενδαγγειακής πήξης στους ασθενείς με COVID-19.
Τρίτη: Μείωση της θνητότητας κατά 30-40% των ασθενών που νοσηλεύονται διασωληνωμένοι στην ΜΕΘ.
Μέσα σε 2 – 3 εβδομάδες μάθαμε πώς πρέπει να χειριζόμαστε τους ασθενείς στις Μονάδες Εντατικής Θεραπείας. Όταν ξεκίνησε η επιδημία, ακόμα και στο δικό μας νοσοκομείο που διαθέτει μονάδα εντατικής θεραπεία πολύ υψηλών προδιαγραφών, είχαμε θνητότητα της τάξης του 70%. Για να αντιληφθείτε το μέγεθος του προβλήματος σημειώνω ότι η συνήθης θνητότητας για ασθενείς άλλων νόσων που εισάγονται σε ΜΕΘ, δεν ξεπερνά το 30%. Στην ουσία, δηλαδή, εν μέσω πανδημίας SARS-CoV-2 οι ΜΕΘ στην αρχή λειτουργούσαν τις περισσότερες φορές ως “προθάλαμος για τον άλλο κόσμο“. Αντίστοιχα επίπεδα θνητότητας στις ΜΕΘ ανακοινώθηκαν από μεγάλα κέντρα της Νέας Υόρκης. Κι όμως, μέσα σε μόλις 1 μήνα η πρόοδος της επιστημονικής γνώσης οδήγησε στην ελάττωση της θνητότητας στους διασωληνωμένους ασθενείς COVID-19 κατά 30%!
Δυστυχώς όμως το όφελος που προήλθε από την ταχεία κατάκτηση επιστημονικής γνώσης ακυρώθηκε σε σημαντικό βαθμό από την ουσιαστική κατάρρευση του συστήματος υγείας το που είχε ως συνέπεια – εξαιτίας της έλλειψης κρεβατιών στις ΜΕΘ την επιλογή ασθενών με βάση πολύ «σκληρά» κριτήρια. Η ανεπάρκεια του συστήματος υγείας και η χρόνια δυσλειτουργία του λόγω των μακροχρόνιων πολιτικών λιτότητας είχε επίσης ως συνέπεια την αδικαιολόγητη αύξηση των θανάτων σε περιοχές με φτωχό και παραμελημένο πληθυσμό. Με λίγα λόγια, ως προς την αντιμετώπιση των θυμάτων της επιδημίας η γενικότερη κοινωνική και οικονομική κατάσταση λειτούργησε αντίθετα προς την επιστημονική πρόοδο που συντελέστηκε μέσα σε ένα μήνα. Και αυτό έγινε και εδώ στη Γαλλία και στην Ιταλία και όπου το πλήγμα ήταν επίσης μεγάλο.
Τέταρτη: Η τηλεϊατρική (θεωρώ ότι μέσα στους επόμενους 6 μήνες θα αλλάξει ο τρόπος με τον οποίο ασκείται η Ιατρική).
Με την έναρξη της επιδημίας εφαρμόστηκε ένα πρόγραμμα γρήγορου περάσματος στην τηλεϊατρική.
Θα σας περιγράψω λοιπόν την επίδραση λοιπόν της τεχνολογίας της τηλεϊατρική, μέσα από την προσωπική μου εμπειρία: Πριν από 6 μήνες η διοίκηση ανακοίνωσε ότι στο πλαίσιο συγχωνεύσεων τμημάτων και νοσοκομείων θα ξεκινήσει πιλοτική εφαρμογή προγραμμάτων τηλεϊατρικής. Το κέντρο Θρόμβωσης του νοσοκομείου Tenon αποτελείται από ένα εξειδικευμένο εργαστήριο αιμόστασης και μια κλινική όπου παρακολουθούνται ασθενείς που πάσχουν από νοσήματα υπερπηκτικότητας και είχαμε αρχίσει σιγά – σιγά να προετοιμαζόμαστε για την υλοποίηση μιας ιδέας που φαινόταν περίεργη αν όχι ανεφάρμοστη.
Ωστόσο μέσα σε δυο – τρεις ημέρες από την έναρξη της κατάστασης εκτάκτου ανάγκης εγκαταστάθηκαν τα λογισμικά που μας επιτρέπουν να πραγματοποιούμε το σύνολο των δραστηριοτήτων μας από τον υπολογιστή και το κινητό τηλέφωνο.
Αυτή τη στιγμή που μιλάμε μπορώ από οποιοδήποτε σημείο του κόσμου να κάνω ό,τι έκανα από το γραφείο μου ή το ιατρείο μου στο νοσοκομείο: παρακολούθηση ασθενών σε εξωτερικό ιατρείο, εξειδικευμένη συμβουλή στις ΜΕΘ και στις κλινικές, παρακολούθηση και ποιοτικός έλεγχος του εργαστηρίου, διάγνωση εξειδικευμένων εξετάσεων, ανάλυση των ηλεκτρονικών φακέλων των ασθενών, συνταγογράφηση, επικοινωνία με τους τεχνολόγους που βρίσκονται στο εργαστήριο κλπ.
Το λέω χωρίς υπερβολή! Το λογισμικό και τα εργαλεία πλέον υπάρχουν.
Αυτή η τεχνολογία θα βοηθήσει πάρα πολύ στην βελτίωση της πρωτοβάθμιας περίθαλψης στους ασθενείς με COVID-19 αλλά όχι μόνο σε αυτούς.
Συνολικά, θεωρώ ότι μέσα στους επόμενους 6 μήνες θα αλλάξει ο τρόπος με τον οποίο ασκείται η Ιατρική.
Πέμπτη: Τα σκορ επικινδυνότητας.
Στην αρχή της επιδημίας η συζήτηση εντοπιζόταν στην ανάγκη δημιουργίας περισσότερων ΜΕΘ.
Αλλά όταν ξεκινάς να πολεμήσεις μια νόσο που έχει σήμερα τουλάχιστον 50% θνητότητα για τους ασθενείς που νοσηλεύονται διασωληνωμένοι στην ΜΕΘ, το να αυξήσεις τα κρεβάτια εντατικής θεραπείας είναι σα να αυξάνεις τους προθαλάμους για τον “άλλο κόσμο” και ταυτόχρονα να παίζεις “μονά-ζυγά“.
Η πραγματική ανάγκη είναι αυτή που προκύπτει και από τα συμπεράσματα στα οποία καταλήγουν οι πιο πρόσφατες δημοσιεύσεις γύρω από το remdesivir: “αν το φάρμακο χορηγηθεί στην αρχική φάση της νόσου, ενδέχεται να έχει αποτέλεσμα“.
Συνεπώς, αυτό που έχει μεγαλύτερη σημασία είναι το να ανακαλύψουμε μεθοδολογίες που θα μας επιτρέπουν να εντοπίζουμε εγκαίρως τους ασθενείς που βρίσκονται σε μεγαλύτερο κίνδυνο επιδείνωσης της νόσου. Δηλαδή πρέπει να βρούμε νωρίς εκείνους τους ασθενείς που θα χρειαστούν να νοσηλευθούν στην ΜΕΘ και να αποτρέψουμε αυτή την εξέλιξη χορηγώντας τους εγκαίρως «επιθετικές» θεραπείες.
Σε αυτή τη φάση είμαστε τώρα: φτιάχνουμε τα κλινικά-εργαστηριακά score.
Άλλοι μελετούν την γαλακτική δεϋδρογενάση (Lactate Dehydrogenase – LDH), άλλοι με τη φερριτίνη, εμείς εδώ στο Tenon δουλεύουμε επάνω σε ένα αιματολογικό score που βασίζεται στους βιοδείκτες ενεργοποίησης της πήξης και της βλάβης των αγγείων.
Σήμερα αναζητάμε τους δείκτες που θα προβλέπουν το ποιοι ασθενείς θα επιδεινωθούν και όχι το ποιοι θα πεθάνουν. Άρα, ενώ στην αρχή μιλούσαμε για “θάνατο”, τώρα μιλάμε για “επιδείνωση“. Και όλα αυτά μέσα σε μόλις λίγες εβδομάδες!
Έκτη: Πλέον έχουμε θεραπευτικές στρατηγικές.
Μπορεί ακόμα να μην έχει βρεθεί το ένα εξειδικευμένο φάρμακο, και ίσως να αργήσει η ανάπτυξη αποτελεσματικού εμβολίου, αλλά έχουμε συνδυασμούς φαρμάκων, διαφορετικές θεραπευτικές στρατηγικές που σύντομα εξειδικεύονται για κάθε άρρωστο ή για ομάδες ασθενών. Είναι πολύ σημαντικό αυτό, εφόσον αντιμετωπίζουμε ένα νόσημα που στην ουσία είναι «αγγειο-αιματολογικό» και ως τέτοιο, “χτυπά” διάφορα συστήματα. Ο SARS-CoV-2: πυροδοτεί έναν μηχανισμό, ο οποίος στη συνέχεια είναι ανεξάρτητος από τον ίδιο τον ιό.
Αυτός είναι προφανώς και ο λόγος για τον οποίο τα περισσότερα αντιρετροϊκά δεν έχουν θεαματικά αποτελέσματα: φαίνεται ότι δεν αρκεί η ελάττωση του ιικού φορτίου όταν έχουν απορυθμιστεί σημαντικά συστήματα άμυνας όπως η φλεγμονή και η πήξη του αίματος. Συνεπώς χρειάζονται συνδυαστικές θεραπευτικές στρατηγικές.
Έβδομη: Μόλις 2 μήνες μετά το ξέσπασμα της πανδημίας, μπορούμε να αναγνωρίζουμε τους ασθενείς οι οποίοι διατρέχουν το μεγαλύτερο κίνδυνο από τον COVID-19.
Αυτοί είναι οι ασθενείς που πάσχουν από αγγειακά νοσήματα. Δηλαδή, όσοι έχουν ατομικό ιστορικό εμφράγματος του μυοκαρδίου, στεφανιαίας νόσου, αγγειακού εγκεφαλικού επεισοδίου, βαλβιδοπάθειες, περιφερειακή αρτηριοπάθεια. Οι άνδρες. Ο κίνδυνος νοσηλείας στην ΜΕΘ είναι περίπου 2,5 φορές μεγαλύτερος στους άνδρες σε σχέση με τις γυναίκες. Οι ασθενείς που πάσχουν από νεφρική ανεπάρκεια. Οι άνθρωποι που έχουν καρδιαγγειακού παράγοντες κινδύνου όπως παχυσαρκία, ή αρρύθμιστη υπέρταση, ή αρρύθμιστο σακχαρώδη διαβήτη.
Και βέβαια, όσο περισσότερο συνδυάζονται αυτοί οι παράγοντες, τόσο αυξάνεται και ο κίνδυνος εκδήλωσης σοβαρού COVID-19. Σε αυτά συμφωνούν όλες οι μέχρι σήμερα δημοσιευμένες μελέτες, από αρχικές ενδείξεις που είχαμε από την Κίνα, έως τις πρόσφατες δημοσιεύσεις στο JAMA και στο Νew England Journal of Medicine από ερευνητικές ομάδες από τις στις Η.Π.Α. Συνεπώς, μπορούμε να προσδιορίσουμε τα clusters των ανθρώπων που, αν μολυνθούν με τον ιό SARS-CoV-2, κινδυνεύουν περισσότερο να παρουσιάσουν επιδείνωση της νόσου.
Σε αντίθεση με την αρχική εικόνα που είχε διαμορφωθεί – με ευθύνη κυρίως των πολιτικών ηγεσιών στην Ευρώπη – η μεγάλη ηλικία είναι ένας σχετικός παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση σοβαρής μορφής COVID-19. Δηλαδή δεν αρκεί η μεγάλη βιολογική ηλικία για να καθορίσει τον κίνδυνο εκδήλωσης σοβαρού COVID-19. Δεν είναι γενικά και αόριστα οι ηλικιωμένοι που βρίσκονται σε κίνδυνο, αλλά κατά κύριο λόγο οι πολίτες που έχουν έχουν αρρύθμιστους καρδιαγγειακούς παράγοντες κινδύνου ή πάσχουν από καρδιαγγειακά νοσήματα. Ένας 95χρονος που δεν πάσχει από καρδιαγγειακό νόσημα ίσως έχει περισσότερες πιθανότητες να εξέλθει από την λοίμωξη COVID-19 σε σχέση με έναν 50χρονο που πάσχει με σακχαρώδη διαβήτη ή υπέρταση ο οποίος δεν λαμβάνει την απαραίτητη ιατρική φροντίδα ώστε να ρυθμίζονται σωστά.
Ίσως αυτή η γνώση έχει μεγάλη σημασία και για την εφαρμογή προληπτικών μέτρων κοινωνικής αποστασιοποίησης κατά τις επόμενες φάσεις της επιδημίας, Επίσης, και δεδομένου ότι η επιδημία δεν θα εξαφανιστεί ως δια μαγείας, οι νέες αυτές γνώσεις τονίζουν την ανάγκη οργάνωσης αποτελεσματικής και στοχευμένης πρωτοβάθμιας περίθαλψης για την παροχή υπηρεσιών σε όλους τους πολίτες με στόχο όχι μόνο την ελάττωση της μεταδοσης της επδημίας (αυτός είναι βραχυπρόθεσμος στόχος) αλλά κυρίως τον έλεγχο των καρδιαγγειακών νοσημάτων, της παχυσαρκίας, την καλή ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης και του σακχαρώδους διαβήτη ώστε να ελαττωθεί το υπόβαθρο επάνω στο οποίο αναπτύσσονται οι σοβαρές μορφές της COVID-19.
Όγδοη: Τα αντιπηκτικά φάρμακα και κυρίως οι ηπαρίνες μικρού μοριακού βάρους, είναι πια μέρος της συνολικής στρατηγικής αντιμετώπισης του COVID-19.
Ένατη: Μέσα στο ερχόμενο 2μηνο θα έχουμε τα αποτελέσματα των μεγάλων κλινικών μελετών που αξιολογούν την αποτελεσματικότητα και την ασφάλεια αντιικών και ανοσορυθμιστικών φαρμάκων καθώς επίσης και της υδροξυχλωροκίνης.
Δέκατη: Η δημοκρατία της γνώσης
Έχουμε μια μοναδική και πρωτόγνωρη εμπειρία: Συμμετέχουμε και παρατηρούμε on-line και σε πραγματικό χρόνο στην διαδικασία παραγωγής της επιστημονικής γνώσης. Βλέπουμε μπροστά στα μάτια μας πώς οργανώνεται και εφαρμόζεται η ιατρική γνώση. Όλοι μπορούν να μάθουν και να εκφράσουν τη γνώμη τους, οποιοσδήποτε μπορεί να παρατηρήσει τις συζητήσεις και να δει πώς εξελίσσεται η γνώση των ειδικών και πώς αυτή μετατρέπεται σε εφαρμοσμένη γνώση μέσα στην ιατρική κοινότητα.
Σήμερα όλοι μπορούν να δουν ότι η γνώση είναι επίτευγμα και όχι αποκάλυψη. Ο καθένας μπορεί να δει ότι οι επιστήμονες είναι πλούσιοι σε αμφιβολίες και φτωχοί σε βεβαιότητες. Από όσο γνωρίζω, είναι η πρώτη φορά στον πολιτισμένο κόσμο που η γνώση δημιουργείται, μεταδίδεται και εφαρμόζεται γρήγορα στις κοινωνίες μας χωρίς τον έλεγχο οποιουδήποτε ιερατείου και χωρίς τις ευλογίας οποιουδήποτε ιερού. Αυτή είναι η δημοκρατία. Αυτή είναι η σημαντικότερη κατάκτηση του σύγχρονου δυτικού πολιτισμού.
